L’administration Trump vient de lancer un projet pilote qui pourrait transformer en profondeur le système de santé public américain. Derrière un nom technique et apparemment anodin, WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction), se cache une idée simple mais explosive : confier à l’intelligence artificielle le soin de décider si certains traitements médicaux doivent être couverts ou non par Medicare, le programme d’assurance destiné aux seniors et aux personnes vulnérables. Pour ses promoteurs, il s’agit d’une modernisation indispensable visant à réduire les abus et le gaspillage. Pour ses détracteurs, c’est une bombe à retardement qui menace l’accès aux soins des plus fragiles. Les algorithmes de ce type ont fait l'objet de poursuites judiciaires. Les entreprises d'IA concernées « auraient tout intérêt financièrement à rejeter les demandes d'indemnisation » selon les médias qui notent que le nouveau programme pilote a déjà été qualifié de « comité de la mort de l'IA ».À partir de 2026, six États américains serviront de laboratoires : l’Arizona, le New Jersey, l’Ohio, l’Oklahoma, le Texas et Washington. Dans ces territoires, des algorithmes d’IA auront la tâche d’analyser des demandes médicales jugées « sensibles » ou « susceptibles d’être abusives ». Concrètement, lorsqu’un patient sollicite un traitement, une opération ou un examen, l’IA passera au crible ses données médicales et décidera s’il convient d’autoriser ou de bloquer la prise en charge. Les autorités assurent que des cliniciens valideront les décisions finales. Mais beaucoup craignent que, dans la pratique, la machine prenne le pas sur l’humain et que le rôle du médecin se réduise à une simple chambre d’enregistrement.
Dans un communiqué de presse publié sur le site Web de l'agence, le CMS indique que son nouveau programme « ciblera les services inutiles et inappropriés dans le cadre du programme Medicare original ». Il stipule : « Les Centres pour les services Medicare et Medicaid (CMS) annoncent un nouveau modèle de centre d'innovation visant à garantir que les personnes bénéficiant du programme Medicare original reçoivent des soins sûrs, efficaces et nécessaires ».
Puis d'indiquer : « Grâce au modèle WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction), CMS s'associera à des entreprises spécialisées dans les technologies avancées afin de tester des moyens d'améliorer et d'accélérer le processus d'autorisation préalable par rapport aux processus existants de Medicare Original, aidant ainsi les patients et les prestataires à éviter les soins inutiles ou inappropriés et à préserver l'argent des contribuables fédéraux ».
L'autorisation préalable est le processus par lequel les prestataires médicaux sont tenus de vérifier auprès des compagnies d'assurance avant de fournir certains types de soins. Traditionnellement, les personnes bénéficiant des prestations publiques de l'assurance maladie originale n'ont pas à se soucier de ce genre de choses, mais celles qui utilisent le programme plus « modernisé », Medicare Advantage, semblent en être constamment affectées. Dans ce cas, les bénéficiaires qui reçoivent Original Medicare seront toujours soumis à une autorisation préalable dans le cadre du programme pilote. Les algorithmes d'IA seront utilisés pour déterminer si les soins reçus par les bénéficiaires représentent une dépense « appropriée » de « l'argent des contribuables fédéraux ». Tout cela est présenté par le gouvernement comme s'il s'agissait d'une sorte de faveur.
Le communiqué de presse continue en ces termes : « Le modèle WISeR testera un nouveau processus visant à déterminer si les technologies avancées, notamment l'intelligence artificielle (IA), peuvent accélérer les processus d'autorisation préalable pour certains articles et services identifiés comme particulièrement vulnérables à la fraude, au gaspillage, aux abus ou à une utilisation inappropriée ».
Le spectre de Medicare Advantage
Si cette annonce fait autant de bruit, c’est parce qu’elle rappelle des pratiques déjà largement critiquées dans le secteur privé. Les grands assureurs, à l’image de UnitedHealth, ont depuis plusieurs années recours à l’intelligence artificielle pour gérer leurs programmes Medicare Advantage. Or, ces systèmes sont accusés d’un usage abusif : retarder les soins, multiplier les refus de remboursement, exercer une pression implicite sur les patients afin de limiter les coûts. Pour beaucoup d’experts, l’administration Trump ne fait que copier ce modèle et l’importer dans Medicare traditionnel, qui jusqu’ici se distinguait par sa relative simplicité et son accès direct aux soins.
Selon le New York Times, le gouvernement fédéral prévoit d'engager des entreprises privées pour utiliser l'intelligence artificielle afin de déterminer si les patients seraient couverts pour certaines procédures, comme certaines chirurgies de la colonne vertébrale ou injections de stéroïdes. Des algorithmes similaires utilisés par les assureurs ont fait l'objet de plusieurs procès très médiatisés, qui ont affirmé que cette technologie permettait aux entreprises de rejeter rapidement un grand nombre de demandes de remboursement et de priver les patients de soins dans les centres de rééducation.
Les entreprises d'intelligence artificielle sélectionnées pour superviser le programme auraient un fort intérêt financier à rejeter les demandes de remboursement. Medicare prévoit de leur verser une partie des économies générées par ces refus, souligne le quotidien.
Le gouvernement a déclaré que l'outil de sélection basé sur l'intelligence artificielle se concentrerait uniquement sur une douzaine d'interventions, jugées coûteuses et peu ou pas bénéfiques pour les patients. Ces interventions comprennent les dispositifs de contrôle de l'incontinence, la fusion cervicale, certaines injections de stéroïdes pour la gestion de la douleur, certains stimulateurs nerveux et le diagnostic et le traitement de l'impuissance.
« Il est vraiment surprenant que nous prenions la partie la plus impopulaire de Medicare Advantage et que nous l'appliquions à Medicare traditionnel », a déclaré Neil Patil, chercheur principal à Georgetown et ancien analyste principal chez Medicare.
L'Association médicale américaine a écrit dans une lettre que les médecins considèrent l'autorisation préalable « comme l'une des exigences administratives les plus lourdes et les plus perturbatrices auxquelles ils sont confrontés pour fournir des soins de qualité aux patients ». La plupart des patients qui font appel obtiennent gain de cause, mais une grande majorité ne fait jamais appel.
Envoyé par Association médicale américaine
Bien que l'objectif déclaré du modèle soit de réduire les dépenses inutiles et de protéger le fonds fiduciaire Medicare, les mécanismes utilisés soulèvent plusieurs questions importantes qui doivent être abordées avant sa mise en œuvre. L'AMA [ndlr. Association médicale américaine] exhorte vivement les CMS à suspendre la mise en œuvre du modèle WISeR prévue pour le 1er janvier 2026 afin de permettre aux parties prenantes de donner leur avis, d'analyser de manière approfondie les répercussions opérationnelles du modèle et d'élaborer des directives claires à l'intention des médecins. Les médecins ne devraient pas être contraints de s'adapter à des exigences administratives aussi importantes sans disposer de suffisamment de temps pour en comprendre les implications et se préparer. Sans cette possibilité d'une participation significative des médecins et des parties prenantes, le modèle risque de créer une confusion, une charge administrative et des conséquences imprévues qui pourraient finalement compromettre les propres objectifs des CMS en matière de réduction du gaspillage, de la fraude et des abus.
Quand l’IA devient juge des vies humaines
La question n’est pas seulement économique. Confier à un algorithme le soin de filtrer des demandes de soins pose un problème de fond : peut-on réduire la santé humaine à une suite de calculs statistiques ? Un patient atteint de cancer, un senior dépendant de soins respiratoires ou un malade chronique n’a pas le temps d’attendre qu’un système automatisé statue sur sa demande. Le moindre délai peut avoir des conséquences graves, parfois irréversibles.
Les critiques parlent déjà de « panels de la mort IA », une expression provocatrice mais révélatrice de l’inquiétude ambiante. Si une entreprise privée a...
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